De nieuwe resultaten van klinische onderzoeken die op het maartcongres van de European Heart Rhythm Association in Lissabon zijn gepresenteerd, worden becommentarieerd door Dr. Michał M. Farkowski van het Instituut voor Cardiologie in Warschau, lid van de raad van bestuur van de SRS PTK en het EHRA Scientific Initiatives Committee.
Het EHRA 2019-congres van dit jaar in Lissabon heeft veel interessante wetenschappelijke rapporten achtergelaten die een reële kans hebben om de klinische praktijk bij de behandeling van hartritmestoornissen permanent te veranderen. De gepresenteerde rapporten bevatten twee gerandomiseerde klinische onderzoeken die zijn gepresenteerd als onderdeel van de prestigieuze Late Breaking Trials-sessie, met betrekking tot respectievelijk cardioversie van paroxismale en persisterende atriale fibrillatie (AF). Beide onderwerpen zijn belangrijk en praktisch: ze hebben betrekking op een veelvoorkomend klinisch probleem - AF-cardioversie is een van de meest uitgevoerde cardiologische procedures. De rapporten kunnen de gemeenschap van clinici en wetenschappers ertoe brengen om na te denken over de behandeling van patiënten die lijden aan atriumfibrilleren - een aritmie die volgens de laatste schattingen tot 10% van de mensen ouder dan 75 jaar treft.
- Moet een patiënt met een aanval van atriumfibrilleren die minder dan 48 uur duurt onmiddellijk een cardioversietest ondergaan?
Deze vraag werd gesteld door onderzoekers in Nederland bij de voorbereiding en uitvoering van de RACE 7 ACWAS-studie. Dit was een gerandomiseerde, multicenter klinische studie waarin patiënten met een eerste of volgende aanval van atriumfibrilleren werden opgenomen in afwezigheid van een voorgeschiedenis van recente ischemie of episodes van aanhoudende AF.
Patiënten in de studiegroep kwamen in aanmerking voor een gepland, vroeg poliklinisch bezoek, waarbij mogelijk werd besloten om cardioversie uit te stellen. Op ad-hocbasis werden medicijnen gebruikt om de frequentie van ventrikels te regelen.
De controlegroep werd behandeld volgens de lokale standaard: farmacologische of elektrische cardioversie werd gebruikt. De resultaten van het onderzoek waren ondubbelzinnig: gedurende de maand van follow-up was het percentage patiënten met sinusritme hetzelfde en de kwaliteit van leven van patiënten in beide groepen verschilde niet significant. Belangrijk is dat spontane cardioversie binnen 48 uur optrad bij bijna 70% van de patiënten in de studiegroep. Het verblijf van de patiënt op de eerste hulp werd met 25% verminderd.
Waarom dit een belangrijk onderzoek is, hoeft niet te worden uitgelegd aan iemand die minstens enige tijd op de eerste hulp of de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis (IP / SOR) heeft doorgebracht. Er is praktisch geen wachtdienst zonder patiënten met een recente aanval van AF, en de standaardbehandeling in een dergelijke situatie is een snelle farmacologische of elektrische cardioversie-studie. Het blijkt dat in de overgrote meerderheid van de gevallen een dergelijke aanval binnen 48 uur spontaan kan overgaan zonder dat anti-aritmica of elektrische cardioversie nodig zijn. Dit vermindert de werkdruk en middelen, en vermindert het risico op complicaties die gepaard gaan met vroege cardioversie van AF.
- Hoe verhoudt dit zich tot de Poolse realiteit?
Door de organisatie van het zorgsysteem en de wachttijd voor een poliklinische cardioloogafspraak, blijft de mogelijkheid van zelfs gedeeltelijke cardioversie bij patiënten met een recente aanval van AF met IP / ED een uitdaging. Desalniettemin kregen de artsen die patiënten met paroxismale boezemfibrilleren behandelden een goed gedocumenteerd argument: er is een zeer grote kans op spontane terugkeer van het sinusritme binnen 48 uur zonder het ongemak van een dringende cardioversie in de IP / HED te riskeren.
- Wanneer cardioversie geïndiceerd is: moeten patiënten met persisterende AF en een geïmplanteerde cardioverter defibrillator (ICD) externe of interne (ICD-ontlading) elektrische cardioversie ondergaan?
Nog een test en weer een interessant resultaat. Patiënten met eerder geïmplanteerde ICD's die waren verwezen voor electieve cardioversie van persisterende AF, werden opgenomen in dit gerandomiseerde klinische onderzoek. In de studiegroep werd cardioversie uitgevoerd door ontlading van de maximale energie-ICD, terwijl in de controlegroep een standaard externe defibrillator werd gebruikt, maar de defibrillatie-elektroden in de anterior-posterior positie werden geplaatst. Het is aangetoond dat externe cardioversie veel effectiever is en geen bedreiging vormt voor het ICD-systeem. Bovendien was externe cardioversie even effectief bij patiënten met een eerdere mislukte poging tot interne cardioversie met een ICD.
Dit onderzoek heeft directe klinische implicaties: bij patiënten met ICD moet worden gestreefd naar externe cardioversie met de elektroden in de anterieur-posterieure positie, en ineffectieve interne cardioversie in de vorm van b.v.Onvoldoende ontlading van de ICD sluit herstel van het sinusritme met een externe defibrillator niet uit. De rol van de externe defibrillator-elektroden moet worden benadrukt: in de positie van voren naar achteren is de afstand tussen de pakketten minimaal en de ontladingsvector omzeilt de geïmplanteerde generator. Een vergelijkbare plaatsing van de externe elektroden van de defibrillator kan nuttig zijn bij cardioversiepogingen bij patiënten met grote dwarsafmetingen van de borstkas, zwaarlijvige patiënten of patiënten met emfyseem, en na mislukte procedures met een standaard elektrode-array.
