Endometriose: symptomen, diagnose, behandeling van endometriose

Endometriose komt met een hoge frequentie voor, hoewel het mechanisme van de vorming ervan nog steeds niet is vastgesteld. Daarom verlicht de behandeling van endometriose alleen de effecten ervan. Wat is endometriose precies? Lees het of luister ernaar.

Endometriose (externe endometriose) is een chronische ziekte waarbij endometriumcellen buiten hun juiste locatie worden aangetroffen, dat wil zeggen in de baarmoeder. De uitbraken van endometriose bevinden zich meestal in de voortplantingsorganen van een vrouw, maar ook in andere nabijgelegen organen - de blaas, dikke darm of peritoneum. In zeldzame gevallen kunnen endometriumcellen zelfs op zeer verre plaatsen terechtkomen, zoals in het middenrif, de huid of de longen.

Inhoudsopgave

1. De oorzaken van endometriose
2. Soorten endometriose; de stadia van de ziekte
3. Symptomen van endometriose
4. Endometriose-diagnose
5. Behandeling van endometriose
• farmacologische behandeling
• chirurgie

Endometriose. Luister naar de oorzaken en symptomen van de ziekte en hoe deze wordt behandeld. Dit is materiaal uit de cyclus GOED LUISTEREN. Podcasts met tips

Schakel JavaScript in om deze video te bekijken en overweeg om te upgraden naar een webbrowser die HTML5-video ondersteunt

De oorzaken van endometriose

Het moderne concept van de oorzaken van endometriose combineert verschillende theorieën die naar voren zijn gekomen als resultaat van jarenlang onderzoek naar deze ziekte.

Momenteel wordt aangenomen dat genetische, immuun-, hormonale en omgevingsfactoren de oorzaak zijn van de ziekte. De individuele aanleg voor de ontwikkeling van de ziekte wordt overlapt door verschillende mechanismen die de beweging van endometriumcellen veroorzaken of hun vorming op onjuiste locaties.

De belangrijkste concepten achter de ontwikkeling van endometriose zijn onder meer:

• endometriale celbewegingstheorieën

Een van de belangrijkste en oudste theorieën die de vorming van endometriose verklaren, is de theorie van retrograde menstruatie. Volgens het wordt aangenomen dat tijdens de menstruatie, naast de juiste uitscheiding van het geëxfolieerde endometrium uit het lichaam van de vrouw, de zogenaamde retrograde menstruatie. Dit is het fenomeen van de beweging van menstruatiebloed samen met de cellen van het endometrium door de eileiders naar het peritoneum.

Endometriumcellen behouden het vermogen om op de nieuwe plaats te overleven, zich vervolgens te vermenigvuldigen en zo endometriotische haarden te vormen.

Hoewel de theorie logisch lijkt, is het zeker geen volledige verklaring van het hele fenomeen. Geschat wordt dat retrograde menstruatie tot 90% van de menstruerende vrouwen treft. Waarschijnlijk veroorzaken aanvullende factoren dat sommigen van hen endometriose ontwikkelen op dit medium (de frequentie van de ziekte wordt geschat op ongeveer 10% van de bevolking).

De relatie tussen endometriose en menstruatiestasis wordt bevestigd door de waarneming van een verhoogde incidentie van de ziekte bij patiënten met uitstroomstoornissen (bijvoorbeeld als gevolg van aangeboren afwijkingen van de voortplantingsorganen).

Vrouwen met korte menstruatiecycli (die menstruatie frequenter maken) hebben ook een hoger risico op endometriose.

Er zijn ook theorieën over de mogelijke verspreiding van endometriumcellen door bloed of lymfe, die de vorming van endometriotische foci op verder weg gelegen locaties zouden kunnen verklaren.

Chirurgie kan een andere oorzaak zijn van verplaatsing van endometriumcellen. Een typisch voorbeeld van een dergelijke "mechanische" endometriumoverdracht is endometriose van een keizersnede.

• theorie van de vorming van endometriumcellen

Naast celproliferatie via retrograde menstruatie is het ook mogelijk dat endometriumcellen op verschillende plaatsen spontaan ontstaan. Het kan plaatsvinden in de zogenaamde metaplasie, d.w.z. het transformeren van het ene type cel in het andere. Een ander voorgesteld mechanisme is de vorming van endometriale foci uit stamcellen die het vermogen behouden om in elk type weefsel te transformeren.

• immunologische theorie

Een van de waarschijnlijke mechanismen die het risico op endometriose door resterend menstruatiebloed verhogen, is een verstoring van het immuunsysteem. In een goed functionerend organisme moeten de overblijfselen van maandelijks bloed worden "opgeruimd" door de cellen van het immuunsysteem. Een verminderde activiteit kan het risico vergroten dat endometriumcellen op de verkeerde locatie overleven.

• genetische theorie

Tot nu toe is er geen enkel gen geïdentificeerd dat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van endometriose. Het is waarschijnlijker dat varianten van verschillende genen een impact zullen hebben. Hoewel de bevindingen hier vaag zijn, is de betrokkenheid van genetische factoren bevestigd in onderzoeken met identieke tweelingen. Het optreden van endometriose bij de naaste familieleden (moeders, zussen) wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op het ontwikkelen van de ziekte.

• milieutheorie

Omgevingsfactoren kunnen een extra rol spelen bij het ontstaan ​​van endometriose. Volgens sommige onderzoeken kan een dieet dat beperkt is in rood vlees het risico op het ontwikkelen van de ziekte verminderen. Het verhoogde risico kan op zijn beurt worden geassocieerd met blootstelling aan bepaalde chemicaliën (bijvoorbeeld dioxines die schadelijk zijn voor mensen).

• hormoon theorie

Endometriumweefsel buiten de baarmoeder gedraagt ​​zich precies zoals het weefsel op de juiste plaats. Het ondergaat cyclische reconstructie samen met veranderingen in de concentratie van geslachtshormonen tijdens de menstruatiecyclus. Aangenomen wordt dat hormonale factoren zowel de overleving van endometriumcellen op ongebruikelijke locaties als hun vermogen om te groeien en zich te vermenigvuldigen kunnen beïnvloeden.

Prof. Paweł Blecharz

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, specialist in gynaecologische oncologie van de particuliere gespecialiseerde ziekenhuis SCM-kliniek in Krakau (www.scmkrakow.pl). Ze houdt zich bezig met diagnostiek en chirurgische behandeling van vrouwelijke genitale neoplasmata en het uitvoeren van chemotherapie bij patiënten met deze neoplasma's.

Moeilijke diagnose

Het opsporen van endometriose is niet altijd gemakkelijk, omdat de resultaten van echografie en zelfs MRI vaak niet eenduidig ​​zijn. Daarom is de diagnose van deze ziekte een combinatie van een interview met de patiënt, klinisch onderzoek en beeldvormend onderzoek. Als de ziekte nog steeds onzeker is, worden serum biomarkers getest.

De Ca125-marker kan verhoogd zijn in het geval van endometriose en eierstokkanker. De juiste interpretatie ervan zal de diagnose nauwkeuriger maken. Het laatste onderzoek in combinatie met de procedure voor de uiteindelijke beoordeling van wat er in het bekken gebeurt, is laparoscopie.

In meer twijfelachtige gevallen is het mogelijk om de diagnose te overwegen door middel van therapie, d.w.z. de introductie van hormoonbehandeling, zelfs als de diagnose niet zeker is. Vaak wordt dan een verbetering van de toestand van de patiënt bereikt, omdat de pijn wordt verminderd. Dit kan erop wijzen dat we inderdaad te maken hadden met een soort endometriose die moeilijk te diagnosticeren was.

Deze methode werkt goed voor vrouwen die de rechtvaardiging voor een operatie niet zien. De optimale situatie is wanneer het histopathologische onderzoek (d.w.z. onderzoek van het chirurgisch materiaal van de cyste of een specimen) de ziekte bevestigt. Maar zelfs dan kan de aanwezigheid van endometriumweefsel soms niet definitief worden vastgesteld. Vervolgens wordt de definitieve diagnose gesteld aan de hand van het intraoperatieve beeld bij laparoscopie, dat voor een ervaren operator nogal eenduidig ​​is.

Soorten endometriose; de stadia van de ziekte

Er worden verschillende classificatiesystemen gebruikt om endometriose te beschrijven, bijvoorbeeld op basis van de locatie of ernst van laesies. De basisindeling omvat drie soorten endometriose:

• peritoneale endometriose

In de peritoneale vorm zijn endometriosehaarden bevestigd aan het oppervlak van het peritoneum, het dunne membraan rond de buik- en bekkenorganen.

• ovariële endometriose

Ovariële endometriose neemt meestal de vorm aan van endometriale cysten. Endometriumcellen die in de eierstok worden geïmplanteerd, groeien en veroorzaken lokale maandelijkse bloedingen, waardoor cysten worden gevormd. Vanwege het karakteristieke uiterlijk van hun inhoud worden ze chocoladecysten genoemd. Endometriale cysten komen het vaakst voor in de eierstokken, hoewel ze ook elders in het bekken of de buikholte kunnen worden aangetroffen.

• diep infiltrerende endometriose

Het laatste type endometriose is diep infiltrerend. In deze variant vertoont het endometriumweefsel een hoge proliferatieve activiteit, passeert het het peritoneum en infiltreert het meer dan 5 mm voorbij het oppervlak. Het infiltraat kan de omliggende organen omvatten: de blaas, urineleiders, rectum en andere delen van de darm.

Om de methode voor het beschrijven van de voortgang van de ziekte te standaardiseren, werd de ASRM-classificatie (American Society for Reproductive Medicine) geïntroduceerd. Het is een schaal in vier stappen op basis van het aantal, het type en de grootte van endometriose-laesies, infiltratie van omringende weefsels en de aanwezigheid van extra laesies (bijvoorbeeld adhesies).

Endometriose-stadia volgens ASRM-score

• stadium I (minimaal) - kleine veranderingen (minder dan 5 mm) zijn zichtbaar, en in de eileiders en eierstokken zijn er niet-gevasculariseerde verklevingen en vrije hyfen van de eileiders
  
  
• stadium II (mild) - veranderingen in de eierstokken hebben een diameter van meer dan 5 mm, verklevingen verschijnen al tussen de brede ligamenten en de eierstokken, en in de eileiders en eierstokken; endometriosehaarden worden ook waargenomen in de recto-baarmoederholte, endometriale (chocolade) cysten verschijnen
  
  
• stadium III (matig) - brede ligamenten (sacro-uterien) zijn verklevingen met de eierstokken of eileiders, verklevingen komen ook voor in de hyfen van de eileiders, en in de verklevingen van de eierstokken zijn er endometriosehaarden, in de recto-baarmoederholte
  
  
• stadium IV (ernstig) - de baarmoeder is onbeweeglijk, bevestigd in retroflexie en vastgemaakt aan de darmen of naar achteren verplaatst. De darmen zijn verklevend met het peritoneum van de recto-uteriene holte, de recto-uteriene ligamenten of het endometrium; endometriose-uitbraken verschijnen in de blaas, appendix, vagina, baarmoederhals

Interessant is dat de bovenstaande classificatie alleen de voortgang van veranderingen beoordeelt in de context van hun externe beschrijving. Het vertaalt zich echter niet in de mate van symptomen die patiënten ervaren.

Endometriose in stadium 1 kan zeer intense pijn veroorzaken, maar het komt voor dat een ziekte die volgens deze schaal erg vergevorderd is, geen symptomen geeft. Het stadium van ontwikkeling correleert ook niet met het risico op het ontwikkelen van andere complicaties van de ziekte, zoals bijvoorbeeld onvruchtbaarheid.

Symptomen van endometriose

Een van de eerste en meest voorkomende symptomen van endometriose is pijn in het bekken.Meestal is dit de reden waarom de patiënt een arts bezoekt. Pijn komt voornamelijk voor tijdens de menstruatie, maar kan ook gepaard gaan met geslachtsgemeenschap (dit symptoom wordt dyspareunie genoemd), plassen of ontlasting. De pijn met de grootste intensiteit treedt op in de loop van diep infiltrerende endometriose.

Uitbraken van endometriose in de buurt van de blaas of darmen kunnen ten onrechte wijzen op ziekten van de urinewegen of het spijsverteringsstelsel. Het komt ook voor dat de pijnen veroorzaakt door endometriose uitstralen naar het gebied van de wervelkolom.

Pijn is het gevolg van zowel maandelijkse bloeding uit endometriosehaarden als de ontsteking die ze veroorzaken.

De ontstekingsreactie leidt daarentegen tot de vorming van littekens en verklevingen die de pijn verder kunnen verergeren. Een bijkomend mechanisme van zijn vorming is directe compressie van zenuwen door endometriale implantaten.

Een andere groep aandoeningen veroorzaakt door endometriose zijn veranderingen in het verloop van de menstruatiecyclus en vruchtbaarheidsproblemen. Soms zijn ze het enige symptoom van de ziekte.

Er wordt aangenomen dat endometriose op verschillende manieren tot onvruchtbaarheid leidt.

Ten eerste kan de aanwezigheid van endometriotische laesies in de eileiders deze belemmeren en zo bevruchting voorkomen. Evenzo wordt de vruchtbaarheid beperkt door verklevingen veroorzaakt door ziekte.

Ten tweede verstoort endometriose in de eierstokken hun goede werking en schaadt het het ovulatieproces.

Ten derde kan het baarmoederslijmvlies op de verkeerde locaties het immuunsysteem ertoe aanzetten om dat weefsel te "afstoten". Het resultaat van dergelijke immuunstoornissen kunnen problemen zijn met de implantatie van het embryo in de baarmoederwand, evenals een verhoogde frequentie van miskramen. Naar schatting komt endometriose voor bij 35-50% van de patiënten die problemen hebben met zwanger worden.

Endometriose-diagnose

De diagnose van endometriose begint met het verzamelen van een gedetailleerde geschiedenis. Het louter beschrijven van kwalen en symptomen die de patiënt ervaart, kan bij de arts het vermoeden van deze aandoening doen toenemen.

Vervolgens wordt een gynaecologisch onderzoek uitgevoerd. Tijdens het onderzoek met behulp van speculae kunnen endometriosehaarden, bijvoorbeeld in de vaginawand, zichtbaar zijn.

Aan de andere kant kan palpatie (door aanraking) pijn van het voortplantingsorgaan, abnormale knobbels, knobbels en laesies onthullen die consistent zijn met endometriale cysten. De aanwezigheid van dit laatste kan ook worden bevestigd door beeldvormende onderzoeken (transvaginale echografie of, minder vaak, magnetische resonantie beeldvorming).

Bij verdenking van diep infiltrerende endometriose in de buurt van de dikke darm kan aanvullend transrectale echografie worden uitgevoerd.

Verkennende laparoscopie is absoluut de beste en meest nauwkeurige methode voor de diagnose van endometriose. Speciaal gereedschap wordt door de buikwand ingebracht, samen met een miniatuurcamera, die een grondige inspectie en beoordeling van ziekte-uitbraken mogelijk maakt.

Met laparoscopie kunt u ook biopsieën nemen, die vervolgens worden onderworpen aan microscopisch onderzoek om de diagnose te bevestigen. Het is ook mogelijk om tijdens de procedure chirurgische methoden te gebruiken om endometriose te behandelen.

Behandeling van endometriose

Omdat de mechanismen waardoor endometriose zich ontwikkelt onduidelijk blijven, is een oorzakelijke behandeling van de ziekte nog steeds niet beschikbaar.

De therapie is daarom gericht op het verlichten van de effecten en symptomen ervan.

Behandelingsprioriteiten zijn:

• remming of verwijdering van ziekte-uitbraken
• eliminatie van pijn
• herstel van vruchtbaarheid

Er zijn twee primaire therapeutische routes: farmacologisch en operatief. Beide methoden worden vaak samen gebruikt om de effecten van de behandeling te vergroten.

• farmacologische behandeling

De belangrijkste groepen geneesmiddelen die bij endometriose worden gebruikt, zijn pijnstillers, ontstekingsremmende geneesmiddelen en hormonale preparaten. Deze laatste zijn bedoeld om de menstruatie te onderdrukken en / of de concentratie van oestrogenen in het lichaam te verminderen. Op deze manier is hun stimulerende effect op het baarmoederslijmvlies beperkt, wat bijdraagt ​​aan het uitsterven van endometriosehaarden.

Dit effect kan op verschillende manieren worden bereikt: door de ovariële functie te onderdrukken (meestal met gecombineerde anticonceptiepillen), het effect van progesteron (dat anti-oestrogeen is) te versterken of door de vorming van oestrogenen direct te remmen.

Hormonale medicijnen zijn meestal eerstelijnsbehandeling. Als het niet effectief is, kan een operatie nodig zijn.

Hormoontherapie wordt echter niet gebruikt bij patiënten die problemen hebben met zwanger worden. Behandeling van aan endometriose gerelateerde onvruchtbaarheid is meestal chirurgisch (zie hieronder). Als het niet effectief is, kunnen kunstmatige voortplantingstechnieken (bijvoorbeeld in-vitrofertilisatie) nodig zijn.

• chirurgie

Het type en de omvang van de operatie is afhankelijk van de omvang van de veranderingen, evenals de leeftijd en verwachtingen van de patiënten.

In het geval van vrouwen die een zwangerschap plannen, is het belangrijkste aspect het behoud van hun vruchtbaarheid. De behandelingen zijn dan minder ingrijpend - endometriosehaarden worden zo verwijderd dat schade aan de eierstokken en andere organen van het voortplantingssysteem tot een minimum wordt beperkt. Tijdens de operatie komen ook verklevingen vrij om de normale anatomie van het voortplantingsorgaan te herstellen.

Tegenwoordig worden de meeste ingrepen uitgevoerd met behulp van de laparoscopische methode. Het is een minder ingrijpende procedure in vergelijking met operaties waarbij de buikwand wordt geopend. Laparoscopie omvat het inbrengen van een endoscoop en andere speciale instrumenten in de buikholte via kleine incisies.

De procedures die worden uitgevoerd bij patiënten die geen zwangerschap plannen, kunnen ingrijpender zijn. Ze omvatten bilaterale verwijdering van de eierstokken, soms met verwijdering van de baarmoeder (hysterectomie).

• Leven na verwijdering van de eierstokken en baarmoeder

Bij patiënten met een vorm van diep infiltrerende endometriose kan ook een uitgebreidere operatie nodig zijn. Excisie van ziektehaarden kan het verwijderen van fragmenten van andere organen vereisen, bijvoorbeeld de blaaswand of een deel van de dikke darm.

Ongeacht de gekozen behandelingsmethode moeten we ons ervan bewust zijn dat endometriose een chronische ziekte is - ondanks de aanvankelijke effectiviteit van de therapie kunnen de symptomen terugkeren. Hoe vollediger de verwijdering van de laesies tijdens de operatie, hoe groter de kans op verbetering op de lange termijn.

Hormoonbehandeling helpt meestal om de pijn onder controle te houden, maar moet meestal chronisch worden toegepast - ontwenningspogingen gaan vaak gepaard met een terugval van vervelende symptomen.

Zolang de exacte oorzaken van endometriose niet bekend zijn, zullen de mechanismen die aan de ziekte ten grondslag liggen, niet kunnen worden tegengegaan.

Volgens een deskundige

Prof. Paweł Blecharz

Chirurgische methoden

De keuze van de methode om endometriose te bestrijden hangt af van verschillende factoren: het type en de ernst van de ziekte en de effecten die de patiënt verwacht.

De therapeutische route voor pijnlijke endometriose hangt af van de vorm. Ovariumcysten van het endometrium groter dan 4 cm worden meestal operatief verwijderd. De voorkeursmethode is hun enucleatie door middel van een minimaal invasieve methode tijdens laparoscopie, aangezien dit probleem meestal jonge vrouwen treft.

Met deze techniek kunt u de vruchtbaarheid behouden of verbeteren en tegelijkertijd een goed cosmetisch effect hebben. Laparoscopie heeft ook het voordeel ten opzichte van de open methodeprocedures dat het in veel mindere mate de vorming van postoperatieve verklevingen veroorzaakt. En deze kunnen zelfs de vruchtbaarheid van een vrouw schaden en pijn veroorzaken, dus kansen voor hen moeten worden vermeden.

In het geval van endometriosehaarden op het peritoneum, d.w.z. kleine inflammatoire implantaten, worden selectieve vernietigingstechnieken gebruikt. U kunt deze procedures uitvoeren met behulp van elektrische stroom of op een meer geavanceerde manier - argon of plasma. De laatste twee methoden vereisen meer geavanceerde apparatuur, maar worden tegenwoordig ook op de medische markt gebruikt. Ze laten vrij oppervlakkig toe, zonder de diepere structuren te beschadigen, kleine brandpunten te verbranden en de bron van pijn te elimineren.

Een groter probleem is het verwijderen van het gevorderde stadium van de ziekte, d.w.z. diep infiltrerende endometriose. Het elimineren van dergelijke veranderingen is veel moeilijker, omdat het vaak gepaard gaat met zeer uitgebreide chirurgische ingrepen. Vanwege de locatie van diep infiltrerende endometriose in de bekkenbodem, vereist het vaak resectie van een deel van de darm.

Een dergelijke procedure gaat gepaard met het risico op ernstige complicaties, waaronder lekkage van de intestinale anastomose, wat op zijn beurt peritonitis kan veroorzaken. Dit vereist een heroperatie en meestal een stoma. Daarom moeten vrouwen bij wie het symptoom van endometriose alleen pijn is, of die een onvruchtbaarheidsbehandeling ondergaan, de beslissing over een dergelijke procedure zorgvuldig overwegen. De gevolgen na een operatie zijn soms veel ernstiger dan de symptomen van de ziekte zelf. Het is dan de moeite waard om andere conservatieve behandelmethoden te overwegen.

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, specialist in gynaecologische oncologie van de particuliere gespecialiseerde ziekenhuis SCM-kliniek in Krakau (www.scmkrakow.pl). Ze houdt zich bezig met diagnostiek en chirurgische behandeling van vrouwelijke genitale neoplasmata en het uitvoeren van chemotherapie bij patiënten met deze neoplasma's.

Nuttig om te weten

Is endometriose kanker? Feiten en mythen over endometriose

Zoals hierboven vermeld, gedragen slijmvliesimplantaten zich vergelijkbaar met het slijmvlies waarvan ze zich hebben losgemaakt. Gelijkaardig maar niet identiek. Simpel gezegd, onder invloed van hormonale veranderingen tijdens de cyclus groeien cellen in implantaten, zoals endometriumcellen, en schilferen ze vervolgens af tijdens de menstruatie. Afschilfering gaat gepaard met een lichte bloeding. Het betekent dat er elke maand naast de menstruatie ook een soort parallelle "menstruatie" is, maar dan buiten de baarmoederholte. Omdat het bloed van deze implantaten geen natuurlijke uitlaatklep heeft, vormt het verklevingen die blijven groeien met de daaropvolgende menstruatie.

Endometriose is geen kanker. Implantaatcellen hebben enkele kenmerken van kanker: ze veroorzaken lokale ontstekingen. Het immuunsysteem zou ze moeten vernietigen, maar het kan ze niet meer aan dan met kankercellen. Na verloop van tijd veranderen implantaten in tumoren die, net als tumoren, een netwerk van bloedvaten produceren waardoor ze zich voeden. Hoewel er meer overeenkomsten zijn, is deze ziekte geen kanker.

Aanbevolen artikel:

En jij? Hoeveel weet u over endometriose? Ontdek de verhalen van EndoWomen!

Bibliografie:

1. "Gynaecologie en verloskunde" T.1 en 2, Grzegorz Bręborowicz, PZWL Medical Publishing, 2e editie, Warschau 2017
2. "Gynaecologie" Vol. 1 en 2., Zbigniew Słomko, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warschau 2008
3. Positie van het PTG-expertteam over de diagnose en behandeling van endometriose. Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876, online toegang
4. "Endometriose is nog steeds een uitdaging" C. Mehedintu, M.N. Plotogea, S. Ionescu, M. Antonovici, J Med Life. 15 september 2014; 7 (3): 349-357., Online toegang
5. "Endometriose: waar zijn we en waar gaan we heen?" Greene, A., Lang, S., Kendziorski, J., Sroga-Rios, J., Herzog, T., & Burns, K. (2016). Reproductie, 152 (3), R63-R78., Onlinetoegang

Over de auteur

Krzysztof Białoży Een geneeskundestudent aan het Collegium Medicum in Krakau, langzaam de wereld binnen van constante uitdagingen van het werk van een arts. Ze is met name geïnteresseerd in gynaecologie en verloskunde, kindergeneeskunde en leefstijlgeneeskunde. Een liefhebber van vreemde talen, reizen en bergwandelen.

Lees meer artikelen van deze auteur